临床试验中，影像学检查是疗效评估的重要手段，尤其对于独立评审委员会（Independent Review Committee，IRC）而言，标准化影像数据采集更是疗效评估的主要依据。如果IRC无法获取高质量的原始影像图像，相应疗效评估的准确性、可靠性也会大打折扣。因此，为了让检查结果更加接近于药物疗效的实际情况，临床试验中对于影像学检查技术要求也在不断的提高。
DICOM（Digital Imaging and Communications in Medicine）即医学数字成像和通信，是医学图像和相关信息的国际标准（ISO 12052），它定义了能满足临床需要的可用于数据交换的医学图像格式。同时得益于图像管理与通信系统（Picture Archiving and Communication System，PACS）的研究与发展，使得电子医学影像数据可以在线进行放大、平移、测量等后处理操作。因此，DICOM格式的原始电子影像对于后续临床实验疗效评估显得格外重要。
临床试验常规情况下，受试者在研究中心按访视进行影像检查，而特殊情况下（如疫情）受试者只能在居住地（外院）进行影像检查。外院检查时，会出现仅提供打印的胶片而无法刻盘的情况（无法提供DICOM格式的影像数据）。那么IRC是否接受胶片用于影像评估，以及应用胶片作为影像数据会对疗效评估造成什么样的影响是许多申办方以及研究中心非常关注的内容之一。
笔者将结合IRC独立影像评估经验，对以上问题进行简要分享，希望能对临床试验遇到的某些问题及困难有所帮助。
为什么胶片不能用于影像评估？
相比于数字影像，胶片存在诸多难以克服的缺陷，基于胶片影像评估可能会导致评估结果偏离客观事实，甚至直接导致无法评估（NE），对受试者、申办方造成时间、费用成本的增加。具体原因有以下几点：
影像数量不足
胶片是由影像科医生/技师选择选择性地进行“部分”图像排版、编辑后打印的结果，而非完整的原始影像，通常不会超过所有原始影像的20-30%，因此极有可能遗漏病灶的重要信息。
1. 靶病灶未覆盖/覆盖不全：影像严重缺失，胶片可能未涵盖独立阅片人选择的靶病灶，即使安排独立阅片人评估，根据独立阅片章程，当靶病灶未覆盖/覆盖不全时，也很可能将其评估为NE; 即使胶片涵盖了靶病灶，也不确定是否涵盖到了靶病灶最大层面，导致靶病灶的测量不准确，以及后续的疗效评估差异；
2. 新病灶可能未覆盖/覆盖不全：胶片未包含的影像无法排除是否存在新病灶。
微小的新病灶（左肺下叶的3mm实性结节，以及右额叶3mm异常信号），仅在原始DICOM格式的一层图像可见，但如果只有胶片的话，及时发现这些新病灶的可能性将大大降低
影像质量缺陷
胶片的图像清晰度远不如DICOM格式的原始电子影像。通常一张胶片一般容纳16-40张图像（CT/MRI），每张图像太小导致对于病灶观察测量造成极大挑战。
1. 对于病灶的良恶性判定、病灶边界的识别、微小病灶的检出、间接征象的观察等，DICOM格式的原始电子影像均远优于胶片；
2.无法实现对图像的窗宽/窗位调整、放大、旋转、测量、重建、对比等操作，即使将胶片转化为DICOM格式，依然无法达到原始DICOM图像的精度。
3. 由于胶片数量、质量的不足，导致只有胶片的访视点，与包括基线在内的其他访视点对比时，无法满足病灶测量、疗效评估的一致性，从而可能导致疗效评估的差异；
4. 即使胶片全部打印，胶片在受到阳光暴晒或夏天高温影响，也容易变色泛黄，造成有效信息的丢失。
胶片转化成DICOM格式时的测量误差
即使胶片可以通过扫描转化成DICOM文件，但由于胶片本身不带有tag信息，测量时需要根据胶片上标尺进行转换；由于需要转化和测量转化，测量结果与真实值存在差异是必然的；另外，在实体瘤疗效评价标准（Response Evaluation Criteria in Solid Tumours，RECIST）V1.1中，后续访视既需要和基线比，也需要和最低点比，因此胶片评估不仅仅对当前访视的评估准确性有影响，对后续访视也会有影响。
其他问题
如隐私信息盲化。胶片上每个图像带有受试者隐私信息，胶片需要盲化后才能传输给IRC，对于后续系统要求、影像上传等造成了比较大的挑战。
上传胶片的影像质量，受到胶片质量、拍摄角度/光线等制约，分辨率大大降低。此外，上传胶片影像至IRC时，还需手动盲化受试者相关信息
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外地（非研究中心）影像检查的建议
操作流程建议如下：
提供简要的影像检查的相关参数要求：相关参数要求纸质、电子均可，明确随访推荐的影像检查相关参数；
介绍并强调影像检查的重要参数：如层厚=5mm，或需要进行胸部CT增强检查等；
提前确认外院是否可提供DICOM格式的影像数据：建议至外院检查前，提前由家属至医院进行咨询确认，是否可以向受试者提供DICOM格式的影像数据；是否可以按照影像手册的推荐参数进行影像检查；
与受试者强调遵循试验流程：在获知某个受试者需要在当地进行影像检查随访时，建议由负责的临床研究协调员（Clinical Research Coordinator，CRC）或研究者或其他同事，再次与受试者（和或家属）强调需要遵循试验流程进行影像检查（包括随访的频率、时间窗以及影像模态等）；
其他任何合规的方式：能够让受试者遵循外院影像采集建议；
密切跟踪外院随访的情况：在受试者外院影像检查后，及时了解情况；如果可以将DICOM格式的影像数据刻盘，要求受试者及时将其快递至研究中心保存；如果获知情况变化，如外院只能提供胶片，则需要与受试者再次沟通，提供相关建议（是否能接受2-4周后按照要求进行影像检查），并确保不再发生。
总结
1、IRC需与申办方/研究中心强调严格遵循影像手册推荐参数的重要性，尽量避免提供不符合影像手册要求的图像。
2、申办方/研究中心需尽量避免受试者前往非研究中心的医疗机构进行影像学检查，基于突发情况的不确定性，建议常规受试者沟通时（筛选入组后），加入特殊情况的介绍和相关操作流程。
3、对于可能出现的胶片情况，建议申办方/研究中心从试验方案层面进行描述和定义；同时针对胶片可能导致的IRC数据删失，后续如何进行数据处理或评估结果推算（如受试者有后续的常规影像随访），建议申办方研究中心和数据统计负责人进行沟通。
（以上为作者一点心得体会，欢迎共同探讨。）
撰稿：何欣源
